市委政研室（改革办）课题组

　　近年来，高平市把推进城乡医疗卫生公共服务均等化作为保障和改善民生工作的重要内容，按照“县级医疗机构为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的要求，着力推进县级医疗卫生资源向农村延伸，不断缩小县乡医疗卫生服务差距，逐步形成了以“以县带乡、以乡促县、县乡互动、协调发展”的就医新格局。2016年以来，高平市进一步加快县、乡、村医疗卫生一体化改革步伐，深入整合城乡医疗卫生服务资源，组建市人民医院集团，促进了优质医疗资源下沉和分级诊疗，形成了科学合理的就医秩序。近期，市委政研室（改革办）就高平市县乡医疗卫生机构一体化改革情况进行了专题调研。

　　一、基本情况

　　高平全市现有各级各类医疗卫生机构569个，其中，市直医疗卫生机构5个，社区卫生服务中心3个，乡镇卫生院13个，村卫生室446个，民营医院12个，个体诊所及其它医疗机构90个。共有各类医疗卫生技术人员2140人，现有执业（助理）医师898人，注册护士730人。每千人拥有执业（助理）医师和注册护士分别为2.07人和1.52人。开放床位1378张，每千人拥有床位2.87张。

　　作为全省首批医改试点县（市），自2009年以来，高平市围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，坚持“医疗、医保、医药”联动，始终把医改作为促改革、惠民生的大事来抓，全面推进了各项任务，全市医改工作取得了阶段性成效。随着深化医改进入深水区和攻坚期，出现了体制机制改革推进难度加大、基层医疗卫生资源不足、医疗卫生资源运行效率不高、分级诊疗体系未建立、市域内就诊率提升难度加大、群众看病难看病贵仍未得到有效解决等问题。

　　为此，高平市委、市政府高度重视，按照省委“先行一步”的试点工作要求，特别是省长楼阳生多次在高平市调研时的重要讲话精神，反复调研论证,率先启动了市乡村一体化改革试点，制定出台了《关于进一步深化公立医院综合改革的实施意见》、《关于组建市人民医院集团的实施意见》、《市人民医院集团一体化实施方案》等一系列改革方案,于2016年4月29日正式组建成立高平市人民医院集团，全方位、多层次推进一体化改革工作，在优质医疗资源下沉、家庭医生签约服务、分级诊疗、基层服务能力提升等方面取得了初步成效。目前，全市县域内就诊率达到80%以上。

　　二、主要做法和经验

　　（一）坚持“三个结合”，做实顶层设计

　　1、坚持与国家和省里医改方向一脉相承。高平市认真学习习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神、《国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划》和省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》以及《“健康山西2030规划”纲要》，确保高平市医改的方向和中央精神、省里要求高度一致。

　　2、坚持同高平医改发展现状紧密相连。高平市坚持问题导向，因地制宜，统筹考虑，为了促进优质医疗资源下沉，提高运行效率，推进分级诊疗，提升医疗服务水平，在推进医改工作中，充分结合了高平市的实际情况，统筹考虑了高平的发展方向。

　　3、坚持对先进医改典型经验吸收借鉴。高平市组织相关部门先后到福建三明、上海徐汇、深圳罗湖、安徽天长等地区，学习他们先进的医改模式和医改经验，确立了高平市“城乡一体、资源共享，两翼支撑、协同发展，三医联动、健康高平”的医改思路。

　　（二）实施“六个统一”，实现资源共享

　　通过行政、人员、资金、业务、绩效、药品“六统一”管理，打造以人民医院为龙头，乡镇卫生院为支撑的一体化、紧密型的人民医院集团，形成统一的利益共同体、责任共同体、发展共同体。

　　1、行政统一管理，实现有收有放。“收”就是统一政府办医决策权，成立公立医院管理委员会，将卫计、财政、发改、人社、编办等部门办医职责收归医管委统一决策，改变了多头办医、多头管医的弊端，形成了办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效的管理新体制。“放”就是放开集团自主经营管理权，充分落实集团独立法人地位，把用人选人、机构设置、收入分配等权力下放到集团，实现了政事分开、管办分开，建立了现代医院管理制度，激发了集团的内在活力。

　　2、人员统一管理，实现能上能下。集团人员编制实行总额控制，在不突破编制总额的前提下，由市人民医院统一管理，统一调配，统一考核。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，原有人员按人事规定管理，新进人员由集团自主招聘。集团人员现有970名，在编人员594名，自主招聘376名。加大对基层单位的对口帮扶，2016年市人民医院下派医务人员33名，同比增长30%，接收基层进修30人次，有效提升了基层医疗服务水平。

　　3、资产统一管理，实现统管统配。集团设立会计结算中心，对市、乡两级财务实行统一管理、独立核算，各分院财务在会计结算中心审核备案。财政投入资金由市人民医院按国库集中支付程序统一使用。集团内各单位诊疗设备由市人民医院根据业务需求统一调配使用。2016年以来，高平市在硬件投入上“不撒胡椒面”,集中资金为部分卫生院更新配备了彩超、全自动生化分析仪、胃镜、心电图等设备，实现了资源的高效配置。

　　4、业务统一管理，实现同病同治。集团在规章制度、技术规范、人员培训等方面执行统一标准。推行10个病种的临床路径管理，明确治疗流程，实行表单式管理，规范医疗服务。根据各分院的功能定位和技术特点，重点建设特色分院，初步建成了南城儿科特色分院、建宁老年病特色分院，让患者以卫生院的收费标准，就可以享受到市级医院的医疗服务，实现了“少花钱、少跑路、治好病”。

　　5、绩效统一考核，实现优绩优酬。实行分级考核制度，由市医管委对集团进行考核，集团对各分院和职工进行考核。实行岗位薪酬制度，根据绩效考核结果分配薪酬。收入分配重点向临床一线、分院医护人员倾斜，体现多劳多得、优绩优酬。基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例为4:6，每月绩效工资差距1000-2000元，医护人员收入平均增幅达到15%。

　　6、药品统一采供，实现同城同价。成立了市人民医院集团药品（耗材）集中采购配送中心，在分院下设了乡镇基药库，对集团药品（耗材）进行统一采供。集团编制统一用药目录，保障双向转诊医疗需求。继续实行市、乡、村三级医疗机构所有药品零差率销售，基本实现同城同质同价，药品价格降低30%以上。

　　（三）突出“两翼支撑”，实现协同发展

　　高平市按照“中西两翼”错位发展、良性竞争、齐头并进的原则，打造市人民医院集团和神农中医集团两大集团。

　　人民医院集团方面。形成了以人民医院为核心、各乡镇卫生院（社区卫生服中心）为成员的“1+16”基本架构。成立了人民医院集团理事会和集团党委，进一步调整配强了领导班子，调整完善了内部架构。为保障人民医院集团的长远发展，启动了人民医院南扩工程，项目概算投资6.2亿元，分三期新建医院新门诊楼、内科住院楼和康复楼，建成后市人民医院总占地达113.55亩，床位将扩展至700张，初步达到三级综合医院硬件标准，成为环境优美的花园式医院，为人民医院集团发展提供了充足空间。

　　神农中医集团方面。高平市大力发展中医药事业，在保持公益性前提下，采用PPP模式引进了北京保信龙马医院管理有限公司和山西省四建集团组成的社会资本联合体，引入先进的医学理念、医疗技术和管理经验，依托整合新建集市中医院、妇女儿童医院和养老中心于一体的神农健康城，组建神农中医集团。突出中医药“简、便、验、廉”和康复特色，推进医养结合。目前，神农健康城已经开工建设，预计2019年可投入使用。

　　（四）促进“三医联动”，建设健康高平

　　以医保改革为切入点，横向联动推进医疗和医药体制机制改革，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。纵向联结上级医联体和各乡镇卫生院，建立科学的分级诊疗模式，提升医疗服务水平，全方位、全周期保障人民健康。

　　1、纵深推进医保改革。一是完善全民医保体系，基本医保筹资和保障水平大幅提升，基本医保参保率持续稳定在95%以上，2016年城乡居民医保人均筹资标准540元，政府补助标准人均420元，政策范围内住院补偿比例达到75%以上。开展涵盖24种重大疾病的大病商业保险，初步形成了多层次医疗保障体系。二是推进支付方式改革，实行医保总额打包预付，采取“总额管理、结余留用,合理超支分担”的原则，建立按人头付费、按病种付费、按服务项目付费等多种方式结合的复合式医保总额预付管理制度。结余基金主要用于居民的基本公共卫生服务、健康管理及激励医务人员。引导和调节医疗机构和医务人员的诊疗行为，激发医务人员控制费用的“内生动力”。

　　2、纵深推进医疗改革。一是六大中心搭平台。依托大数据支撑，加快“智慧医疗”和“互联网+”发展，建设人民医院集团健康管理中心、检验中心、影像诊断中心、心电诊断中心、远程会诊中心、消毒供应中心六大资源共享平台，用医疗信息化的手段，促进医疗联合体的健康成长，积极开拓医疗服务新路径。目前，消毒供应中心、远程会诊中心已经运营，其他中心正在建设中。二是家庭医生广覆盖。加快推进家庭医生签约服务。大力推行人民医院专科医师负责指导、乡镇全科医师加乡村医生为主体的1+1+1家庭医生服务团队签约服务模式，为签约居民全部建立了健康档案，开展了个性化健康干预，提供持续的基本医疗、公共卫生、健康管理服务。持之以恒抓好公共卫生和疾病预防工作，实现以治病为中心向以人民健康为中心转变。目前，全市建立签约服务团队43个，签约人员11万人，实现了贫困人口、慢性病、妇幼、老年人等重点人群签约服务全覆盖。三是分级诊疗惠民生。实行首诊负责制和转诊审核责任制，广泛推行基于病种的分级诊疗模式。高平市同省肿瘤医院、省中西医结合医院、晋煤集团总医院等上级医院结成了医联体。目前，已建成省级重点专科2个，晋城市级重点专科2个。加强医院精细化、标准化管理，深入开展星级医疗服务和优质护理服务，持续优化医疗服务流程，争创无差错、无投诉、无责任事故“三无”医院。目前，全市县域外补偿人次同比下降6.03%，县域内补偿人次同比增长14.65%；县域内患者就诊率达80%，同比提高3.91%。

　　3、纵深推进医药改革。大力推行“两票制”，实现药品从生产企业到医院过程中增值税发票不得超过两次,一次为生产企业到配送企业,一次为配送企业到医院，减少流通环节，降低药品价格。积极推行二次议价，采取“招采合一、量价挂钩”的方式，在省级药品集中招标采购基础上，开展药品二次议价采购。目前，人民医院集团已对部分药品开展二次议价工作，正在推行药品采购“两票制”。

　　（五）激活五大机制，构建保障体系

　　1、组织领导机制。市委、市政府定期研究全市医改工作，市委深改领导小组分三次专题研究改革推进中的重要事项和重大问题，医改领导小组各成员单位各司其职、密切合作、综合推进，形成了党政同责、齐抓共管、协同推进的医疗卫生机构一体化改革机制。

　　2、财力保障机制。全面落实政府对基础设施建设、大型设备购置、重点学科发展等方面投入机制，每年投入2000余万元，将公立医院医务人员基本工资列入财政预算予以保障。2016年，高平市投入1亿元新建了人民医院医技综合楼，投入2000万元为人民医院购置了直线加速器，形成了硬件投入靠政府、软件和日常管理靠医院的良性发展机制。

　　3、考核评价机制。加强医疗质量和医疗安全的管理，强化医德医风建设，规范医疗卫生服务行为。将医改工作纳入各部门年度考核的重要内容，健全考核评价体系，引入第三方评价机构，建立完善的考核评估机制。

　　4、监督约束机制。加强监督体系建设，强化全行业监管，建立完善的机构、人员、技术、设备等的准入和退出机制，形成一整套行之有效的督导问责机制。

　　5、舆论引导机制。加强正面宣传和舆论引导，充分发挥医务人员投身改革的积极性和主动性，营造全社会关心、理解和支持医改的良好氛围。

　　三、全面推广市县乡医疗卫生机构一体化改革的建议

　　高平市乡村医疗卫生机构一体化改革通过一年来的实践，取得了良好的社会效果。一是医疗服务水平提高了，乡村和城市的差距逐渐在缩小；二是就医看病方便了，即使需要到县级医院，只要在乡镇医院挂号，就可随去随住；三是经济实惠了，节约了来回看病的成本，就连一些药品的价格都降了下来，等等。但在改革中，一些原有体制机制方面存在的问题还需解决。比如人民医院集团实行一体化管理与上级人事、编制、财政等现行政策规定还存在一定冲突；实施公立医院编制备案制在现行政策下缺乏可操作性等。因此，就在更大范围推广这一民生工程，提出以下几点建议：

　　（一）必须切实加强领导。实施县乡医疗卫生机构一体化改革，是认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和市委市政府建设“健康晋城”的重要举措，也是合理配置城乡医疗资源，缓解农村“看病难、看病贵”的有效途径，是一项重大的民生工程。各县人民政府必须高度重视试点经验的推广，成立领导组，切实加强对县乡医疗卫生机构一体化改革工作的领导，及时解决工作推进中的困难和问题，完善政策措施，确保改革经验顺利推广。

　　（二）必须明确责任分工。推行县乡村医疗卫生机构一体化改革，是一项系统工程，绝不是卫计部门一家就能做好的事情，各相关部门必须齐心协力、步调一致，形成合力。卫计部门要切实加强对公共卫生、医疗服务质量的监管，根据“责、权、利”相结合的原则，制定对医疗集团的年度工作目标和绩效考核方案，建立科学有效的激励机制；要加强对资金使用、设备购置使用等的监管，强化各项廉政制度的落实。财政部门要改革补助方式，按照补助项目不减少，补助水平不降低的原则，以现行县级公立医院和基层医疗卫生机构核定编制数核拨工资和事业经费；对于医院集团承担的基本医疗和公共卫生服务，根据绩效考核结果，以“以事定费”、“购买服务”或“专项补助”方式核补。政府其他各相关职能部门要各司其职、各负其责，共同推进县乡村一体化改革实施。

　　（三）必须创新体制机制。各县人民政府要尽快制定试点经验的推广方案。在实施过程中，要针对高平试点过程中发现的人事编制瓶颈问题，逐步取消医疗集团行政级别和领导职数，打破公立医院行政职务、专业技术职务终身制，实行全员聘任制管理，切实做到能上能下、能进能出，调动医务人员的积极性，激发医务工作者的工作热情和内在活力。深化医疗集团编制改革，医疗集团可根据发展需要，积极开展人才招聘、人才引进和人才交流培养工作。集团内人员人事关系可实行“老人老办法，新人新办法”。合理核定人员编制，探索建立适合总院和分院特点的编制管理方式。

　　（四）必须营造社会氛围。要多渠道、多方式广泛宣传高平市县乡医疗卫生机构一体化改革为群众带来的好处，宣传分级诊疗和双向转诊让患者得到的实惠，为试点经验在全市的推广营造舆论氛围，让广大群众都能积极参与、主动配合，实现就近就医、分级诊疗、双向转诊、降低费用的改革目标。同时，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取广大群众和社会各界的理解和支持。